فتق دیسک کمر مشکلی است که کیفیت زندگی اغلب بیماران را به دلیل محدود کردن توانایی حرکت و مختل کردن فعالیتهای روزمره تحتالشعاع قرار میدهد. درد ناشی از فتق دیسک کمر باعث بروز مشکلات اجتماعی، اقتصادی و عاطفی میشود. بیماران دچار کمردرد به دلیل محدودیتهای حرکتی مجبور به مرخصی گرفتن میشوند و تغییراتی که برای فرار از درد در سبک زندگی روزانهشان ایجاد میکنند و دردی که تحمل میکنند، آنها را افسرده و گوشهگیر میکند.
آناتومی
ستون فقرات از سی و سه مهره تشکیل میشود و از پایه گردن تا استخوان دنبالچه امتداد دارد. ستون فقرات که محور طولی اسکلت بدن را تشکیل میدهد، حرکت آزادانه بدن را ممکن میسازد و نقاط اتصال بین رباطها و عضلات را برقرار میکند. ستون فقرات به پنج ناحیه زیر تقسیم میشود:
- ناحیه گردنی: ناحیه گردن متحرکترین بخش ستون فقرت است و از هفت مهره تشکیل میشود. مهرههای گردنی خم شدن، کشش، خمش جانبی و چرخش را امکانپذیر میسازند.
- ناحیه صدری: ناحیه صدری از دوازده مهره تشکیل میشود و خمش جانبی، خم شدن و کشش را ممکن میسازد.
- ناحیه کمری: ناحیه کمری از پنج مهره تشکیل میشود و حرکتهای خم شدن و کشش در این بخش امکانپذیر است.
- ناحیه خاجی: پنج مهره که به هم جوش خوردهاند، استخوان خاجی را تشکیل میدهند.
- ناحیه دنبالچهای: چهار مهره که به هم جوش خوردهاند، استخوان دنبالچه را تشکیل میدهند.
ساختار مهره شامل بدنه مهره، زائده خاری، پدیکول (پایه)، لامینا و زائده جانبی است. زائدههای مفصلی که به آنها فاست گفته میشود، بین زائدههای جانبی و لامینا قرار دارند. اکثر عضلات نگهدارنده ستون فقرات به زائدههای خاری و جانبی متصل هستند. رباطها در نقاط اتصال مهرهها به مفصلهای فاست قرار دارند. رباط زرد یا فلاووم، که مهمترین رباط ستون فقرات است، به مفصلها متصل میشود. رباط فلاووم درون کانال نخاعی قرار دارد و لامینا را به مهرههای مجاور متصل میکند؛ این رباط باعث حفظ صفحهای صاف در بدن میشود.
دیسکهای بین مهرهای از دو لایه داخلی و خارجی غضروفی تشکیل میشوند و مانند لایهای محافظ بین مهرهها قرار دارند و آنها را از هم جدا میکنند. لایه غضروفی داخلی (نوکلئوس پولپوزوس) از کلاژن و فیبرهای شبکهای تشکیل میشود که 75 درصد آنها آب است. لایه خارجی (آنولوس فیبروزوس) از لایههای مدور متحدالمرکزی از جنس غضروف رشتهای تشکیل میشود.
علل کمردرد
فتق دیسک زمانی رخ میدهد که هسته دیسک (نوکلئوس پولپوزوس) برجسته شود یا از دیواره دیسک (آنولوس فیبروزوس) بیرون بزند؛ برجستگی دیسک به دلیل فشار آوردن به ریشه عصب مجاور باعث شروع درد میشود. برجستگی دیسک میتواند رو به جلو، عقب یا طرفین باشد و در چند بخش متحرک از ستون فقرات برای مثال L4 ـ L5 و L5 ـ S1 ایجاد شود. فتق دیسک به ندرت در ناحیه صدری ایجاد میشود.
فتق دیسک در میان مردان شایعتر از زنان است. عاملهای خطر فتق دیسک به شرح زیر است:
- آسیبدیدگی
- تحمل استرس مکرر
- بالا رفتن سن: دیسک بین مهرهای به مرور زمان محتوای آب خود را از دست میدهد. خشک شدن دیسک ساییدگی و متراکم شدن آن را در پی دارد.
- چاقی
- عدم فعالیت در زندگی
- ابتلا به آرتروز
- کمبود مواد مغذی
- ابتلا به بیماریهای التهابی
- پوکی استخوان
- ابتلا به بیماریهای عصبی ـ عضلانی
- استعمال دخانیات
درد ناشی از بیرون زدگی دیسک
نشانهها و علائم مربوط به برجستگی دیسک گاهی به سرعت و گاهی سالها بعد از بیرونزدگی دیسک بروز مییابد. نشانهها و علائم بیمار به محل و شدت فتق دیسک بستگی دارد.
فتق دیسک در ناحیه کمر باعث کاهش دامنه حرکتی و احساس درد هنگام ایستادن، راه رفتن، خم شدن، سرفه کردن یا عطسه زدن میشود این درد هنگام دراز کشیدن آرام میشود. همچنین فتق دیسک کمر با علائم زیر همراه است:
- درد سیاتیک: دردی که در امتداد محل قرارگیری عصب سیاتیک احساس میشود.
- احساس درد یا حساسیت به لمس در فضاهای قرارگیری دیسک و عصب سیاتیک
- احساس درد و بیحسی در امتداد ناحیه حسی (درماتوم)
- کاهش رفلکسها یا نشان ندادن رفلکس
- ضعف یا آتروفی عضلات پا
- محدودیت در خم شدن رو به جلو
- اختلال در عملکرد مثانه و روده
تشخیص علت کمر درد
پزشکان برای تشخیص علت درد کمر و فتق دیسک از آزمایشهای تشخیصی زیر استفاده میکنند.
MRI
چنانچه منعی برای انجام MRI وجود نداشته باشد، پزشک دستور MRI را برای مشاهده بافتهای نرم ستون فقرات شامل نخاع، عصب و دیسکهای بین مهرهای میدهد. MRI ابزاری تشخیصی برای بررسی بافتهای نرم ستون فقرات است، اما انجام دادن آن برای بیمارانی که قطعات فلزی مانند گلوله، استنت، پروتز یا ترکش در بدنشان دارند، ممنوع است.
سی تی اسکن
سی تی اسکن نمایی سه بعدی را از ستون فقرات به دست میدهد؛ اگر برای بیمار خطری نداشته باشد، ماده حاجب یا پرتوزا برای افزایش وضوح تصویر به بیمار تزریق میشود. هرچند سی تی اسکن ساختارهای ستون فقرات و مشکلات آن از قبیل شکستگی مهره را به خوبی نشان میدهد، اما بافتهای نرم مهرههای کمری را به تنهایی به خوبی نشان نمیدهد. اما اگر میلوگرافی نیز در کنار سی تی اسکن انجام شود، بافتهای نرم ستون فقرات نیز به وضوح قابل مشاهده خواهد بود.
میلوگرافی
میلوگرافی روشی است که در آن ماده حاجب رادیواپک محلول در آب در کانال نخاعی تزریق میشود تا تصویری دقیق از ساختارهایی که عصب را تحت فشار قرار دادهاند، به دست بیاید. میلوگرافی عملی تهاجمی است و انجام آن برای بیماران دارای حساسیت به ید یا ماده حاجب ممنوع است.
رادیوگرافی ستون فقرات
رادیوگرافی ستون فقرات (تصاویر خلفی، قدامی، جانبی و مایل) مشکلات ساختاری را نشان میدهد و به تشخیص افتراقی دیگر بیماریها یا عارضههای مولد کمر درد کمک میکند. وجود مدفوع و گاز در روده وضوح عکس رادیوگرافی را کاهش میدهد. پر بودن مثانه نیز باعث میشود که سایهای روی استخوان خاجی و انتهای ستون فقرات بیفتد و در نتیجه وضوح تصویر کاهش یابد. به همین دلیل از بیماران خواسته میشود که مثانه و روده را قبل از گرفتن عکس رادیوگرافی تخلیه کنند.
دیسکوگرافی
ماده حاجب برای انجام دیسکوگرافی مستقیماً در دیسک بینمهرهای تزریق میشود تا به این ترتیب بیرون زدگی دیسک در عکس دیده شود و با بازتولید درد از محل دقیق درد اطمینان حاصل شود. دیسکوگرافی صرفاً زمانی انجام میشود که MRI فتق دیسک را نشان داده باشد.
راههای درمان کمر درد به علت بیرون زدگی دیسک
درمان اصلی فتق دیسک شامل یک دوره استراحت و مصرف دارو برای تسکین درد و التهاب و سپس فیزیوتراپی است. چنانچه بیمار دچار ضعف عضلانی شدید و پیشرونده نباشد، جراحی توصیه نمیشود، مگر آن که درد پس از گذشت حداقل سه ماه از انجام درمانهای غیرجراحی تسکین نیافته باشد. بستن کرست یا کمربند طبی به برخی بیماران توصیه میشود، اما بستن طولانی مدت بریس اجازه نمیدهد که عضلات کمر و شکم قویتر شوند و بتوانند ستون فقرات را به خوبی نگه دارند.
در این بخش با درمانهای متداول درد کمر ناشی از فتق دیسک آشنا میشوید.
استراحت مطلق
استراحت مطلق معمولاً برای یک تا دو روز توصیه میشود تا در این مدت التهاب و ورم بافتهای نرم دور دیسک کمتر شود، فشار روی ریشههای عصب از بین برود و بافت آسیب دیده فرصت ترمیم داشته باشد.
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب
داروهای غیراستروئیدی ضدالتهابی (NSAIDs) مانند آسپرین، ایبوپروفن یا ناپروکسین معمولاً برای کاهش درد و التهاب توصیه میشوند. اگر درد بیمار شدید باشد، مسکنهای مخدر برای یک دوره کوتاه تجویز میشود تا درد حاد از بین برود و بتوان درد را با مصرف داروهای NSAIDs کنترل کرد.
کورتیکواستروئیدهای خوراکی یا تزریقی
کورتیکواستروئید خوراکی مانند پردنیزون برای یک دوره کوتاه و با هدف کاهش التهاب تجویز میشود. کورتیکواستروئید گاهی اوقات به منظور تسکین رادیکولوپاتی، به ویژه در ناحیه کمر در فضای اپیدورال تزریق میشود. آمپول کورتیکواستروئید معمولاً سه بار، در فاصلههای چند هفتهای تزریق میشود. تزریق در نقاط ماشهای نیز روش دیگری برای تسکین کمر درد است. اگر عضله شل نشود، گرهای تشکیل میشود که عصبهای مجاور را تحت فشار قرار میدهد و به درد ارجاعی دامن میزند. متخصص سوزن کوچکی را در نقطه ماشهای (ناحیه دردناک عضله) فرو میکند و داروی بیحسی یا کورتیکواستروئید را در آن تزریق میکند. داروی تزریق شده نقطه ماشهای را غیرفعال میکند و به این ترتیب درد آرام میشود. قبل از این تزریق نیز مانند هر تزریق دیگری باید حساسیت شدید به دارو بررسی شود.
داروهای شل کننده عضله
متخصص داروهای شل کننده عضله مانند متاکسالون و سیکلوپنزاپرین را برای کاهش اسپاسم و گرفتگی عضلات و راحتی بیشتر بیمار تجویز میکند.
سرمادرمانی، گرمادرمانی و ماساژدرمانی
درمانهای فوق غالباً در کنار درمان دارویی به کار برده میشود. سرما درمانی برای کاهش درد و التهاب مفید است. گرما درمانی پس از کاهش التهاب به شل شدن عضلات و بهبود گردش خون کمک میکند. ماساژدرمانی تنآرامی را تسهیل میکند، استرس را کاهش میدهد و درد ناشی از اسپاسم عضلات را بدون دستکاری ستون فقرات تسکین میدهد.
فیزیوتراپی
بیمارانی که با کمردرد مواجه هستند معمولاً به صورت هفتگی دو یا سه بار و به مدت شش هفته در جلسات فیزیوتراپی شرکت میکنند. ابتدا، متخصص فیزیوتراپی تمرینات کششی و ایزومتریک را به بیمار آموزش میدهد تا بهبود دامنه حرکتی و تقویت عضلات شکم و منطقه اطراف ستون فقرات را تسهیل کند و در نتیجه آسیب بافت ستون فقرات جبران شود. هنگامی که درد تحت کنترل قرار گرفته و بیمار به اندازه کافی قدرت یافت، تمرینات خمشی به او آموزش داده میشود. برای حفظ پیشرفت کسب شده، بیمار نیز باید تمرینات را در خانه و بین جلسات فیزیوتراپی انجام دهد. علاوه بر این، بیمار باید به همترازی و مکانیک صحیح بدن توجه کند تا از آسیبهای آتی جلوگیری کند. لاغر شدن نیز برای کاهش فشار و استرس تحمیلی بر روی ستون فقرات پیشنهاد میشود. با این حال، ممکن است لازم باشد که بیمار قبل از شروع فیزیوتراپی و ورزش درمانی، درمانهای غیرجراحی دیگری را برای کاهش درد انجام دهد.
اوزون تراپی
اوزون فعالترین نوع اکسیژن در جهان است. در اوزون درمانی از قدرت اکسیژن برای بازسازی و ترمیم بافتها، رباطها، مفصلها و تاندونهای آسیب دیده استفاده میشود. اوزون تراپی به تکمیل فرآیند التیام کمک میکند و درد را برای همیشه تسکین میدهد.
بعضی آسیبدیدگیها کاملاً التیام مییابند، اما بعضی دیگر خیر، این تفاوت به گردش خون مربوط میشود. بخش آسیب دیده بدن برای بازسازی و التیام به مولفههایی حیاتی مانند ویتامینها، مواد معدنی و اکسیژن نیاز دارد که فقط خون میتواند آنها را در اختیارش قرار بدهد.
از بین مواد فوق، اکسیژن از همه مهمتر است. پایین بودن میزان اکسیژن باعث جمع شدن اسید لاکتیک میشود و به درد دامن میزند. اوزون تراپی به سه روش به کاهش درد کمک میکند. اول این که داروهای ضدالتهابی هومئوپاتی برای کاهش ورم و التهاب در ناحیه آسیب دیده تزریق میشود. دوم این که ناحیه آسیب دیده با ویتامینها و مواد معدنی لازم برای التیام درمان میشود.
سوم این که ناحیه آسیب دیده غرق در اکسیژنی میشود که به صورت فعال اوزون وجود دارد. به این ترتیب بافتها مواد لازم برای ترمیم خود را دریافت میکنند. همچنین به موازات التیام یافتن بافتها، گردش خون نیز در ناحیه آسیب دیده دوباره به حالت مطلوب برمیگردد و درمان کامل میشود. واکنش افراد مختلف به درمان متفاوت است، اکثر بیماران فقط به 3 ـ 5 جلسه درمان نیاز دارند.
اولتراسوند و فونوفورز
امواج صوتی با فرکانس بالا از طریق پروب با سر گرد به بافت منتقل میشود. وقتی امواج صوتی از بافت عبور میکند، حرارت ملایمی تولید میشود که به شل شدن عضلات و انحراف حواس از درد کمک میکند و عضلات را گرم و آماده برای ورزش میکند. در درمان فونوفورز دارویی موضعی مانند لیدوکائین، آسپرین یا هیدروکورتیزون روی پوست زده میشود و سپس پروب اولتراسوند برای نفود بهتر دارو در بافتهای زیر پوستی روی بدن کشیده میشود. حساسیت بیمار به دارو باید قبل از فونوفورز ارزیابی شود.
یونتوفورز
مسکن موضعی با استفاده از پالسهای برق کمتوان به پوست رسانده میشود. در درمان یونتوفورز نیز لازم است که حساسیت شدید بیمار به دارو قبل از درمان بررسی شود.
جراحی بسته دیسک کمر با لیزر
جراحی دیسک کمر با لیزر با استفاده از بیحسی موضعی و داروی آرامبخش ملایم و بدون نیاز به ایجاد برش روی پوست انجام میشود. جراحی با لیزر تقریباً 15 دقیقه طول میکشد، بیمار کمی بعد از جراحی میتواند حرکت کند و روز بعد میتواند در محل کار حاضر شود.
جراح سوزن را با توجه به تصاویر رادیوگرافی در دیسک آسیب دیده وارد میکند، سپس پروب لیزر پیچیدهای را وارد سوزن میکند و نوک دستگاه لیزر را روی بافت نرم دیسک قرار میدهد. پروب لیزر انرژی را به دیسک تحویل میدهد و بخش کوچکی از دیسک را تبخیر میکند. در مرحله بعد دیسک باقیمانده درون حفرهای که لیزر ایجاد کرده است، جمع میشود و به این ترتیب فشار از روی ریشه عصب یا نخاع برداشته میشود.
جراحی با لیزر برای فتق دیسک مهرههای کمری یا گردنی مناسب است.
جراحی با لیزر از مزایای زیر برخوردار است:
- دوران نقاهت سریع
- عدم نیاز به ایجاد برش روی پوست
- کوتاه بودن زمان انجام عمل
- نتایج رضایتبخش با حداقل خطر و عوارض جانبی
جراحی باز
اکثر بیماران با استفاده از روشهای غیرجراحی میتوانند درد خود را تسکین دهند. اما در صورتی که روشهای غیرجراحی نتیجه مطلوبی به همراه نداشته باشند و یا بیمار با عوارض عصبی، کاهش قابل توجه در عملکرد حرکتی، درد شدید و مقاوم، ناپایداری ستون فقرات یا پیشروندگی شدید همراه با نقص در عملکرد روبرو باشد، جراحی توصیه میشود. دیسککتومی و لامینکتومی از جمله عملهای جراحی متداول هستند که برای درمان فتق دیسک انجام میشوند. در صورت وجود بدشکلی یا ناپایداری ستون فقرات، عود مکرر فتق دیسک یا درد شدید و مزمن همراه با رادیکولوپاتی، جراحی فیوژن یا استحکامدهی مهرهها به وسیله خشک کردن آنها گزینه مناسبی خواهد بود.
