استخوان، به عنوان یک بافت زنده، برای حفظ حیات خود به رگ‌های خونی برای تأمین خون نیاز دارد، همانند سایر بافت‌های زنده. اغلب بافت‌های زنده رگ‌های خونی دارند که از جهات مختلف وارد بافت شده و خون را تأمین می‌کنند. در صورتی که یک رگ آسیب ببیند، مشکلی به وجود نمی‌آید زیرا رگ‌های دیگر خون مورد نیاز را به بافت منتقل می‌کنند. با این حال، برخی از مفاصل بدن، مانند مفصل ران یا لگن (هیپ)، تنها چند رگ برای خون‌رسانی دارند. در صورتی که خون‌رسانی به مفصل لگن اختلال پیدا کند، عارضه‌ای به نام نکروز آواسکولار (Avascular Necrosis یا AVN) در سر استخوان ران به وجود می‌آید. این حالت به طور رسمی به عنوان استئونکروز شناخته می‌شود و به تلف و تیرگی بافت استخوانی سر استخوان ران اشاره دارد.

علل

هر ساله قریب به بیست هزار نفر با سیاه شدن سر استخوان ران مواجه می‌شوند که اکثرشان در بازه سنی 50 ـ 20 سال قرار دارند. احتمال نکروز آوازکولار در افراد سالم پایین است. اکثر موارد پی‌آمد آسیب دیدگی یا ابتلا به بیماری است. در ادامه علل احتمالی سیاه شدن سر استخوان ران را توضیح می‌دهیم.

دررفتگی یا شکستن استخوان ران (فمور)

دررفتگی یا شکستگی خون‌رسانی استخوان را مختل می‎کند و به بافت‌مردگی استخوان دامن می‌زند. حداقل بیست درصد از موارد دررفتگی لگن منجر به نکروز آواسکولار می‌شود.

مصرف درازمدت کورتیکواستروئید

در درازمدت مصرف داروهای ضدالتهابی، به صورت خوراکی یا تزریق درون وریدی، ممکن است در برخی افراد باعث نکروز آوسکولار سر استخوان ران بدون آسیب‌دیدگی (غیرتروماتیک) شود. نکروز آوسکولار سر استخوان ران به مرگ بخشی بافت استخوانی در نتیجه کاهش جریان خون به استخوان می‌انجامد.

هرچند تاثیر دقیق داروهای ضدالتهابی بر سیاه شدن سر استخوان ران هنوز به طور کامل مشخص نیست، اما پزشکان اظهاراتی داشته‌اند که این داروها ممکن است توانایی بدن را در تجزیه مواد چربی مختل کنند. این اختلال می‌تواند منجر به تجمع مواد چربی در رگ‌ها شود و در نتیجه باعث تنگی و کاهش جریان خون در استخوان شود.

به هر حال، این اثرات جانبی ناشی از مصرف درازمدت داروهای ضدالتهابی بر استخوان‌ها نیازمند بررسی و ارزیابی دقیق توسط پزشک متخصص است. همچنین، باید توجه داشت که این اثرات جانبی نیاز به مصرف طولانی مدت داروها و در برخی افراد به وجود می‌آیند، و نه در تمامی افرادی که این داروها را می‌مصرفند.

به هر حال، در صورت استفاده از داروهای ضدالتهابی به صورت مداوم، مهم است با پزشک خود در مورد موارد جانبی احتمالی صحبت کنید و تمامی مزایا و معایب مصرف طولانی مدت این داروها را با او بررسی کنید.

مصرف بیش از حد الکل

زیاده‌روی در مصرف الکل نیز مانند مصرف کورتیکواستروئیدها باعث جمع شدن چربی در رگ‌ها می‌شود و خون‌رسانی در استخوان را کاهش می‌دهد.

لخته شدن خون، التهاب و آسیب دیدن شریان‌ها

این موارد مانع از جریان یافتن خون در استخوان‌ها می‌شود. عارضه‌های زیر باعث سیاه شدن سر استخوان ران می‌شود:

•  بیماری گوشه (Gaucher) نوعی اختلال متابولیک ارثی است که در آن مقادیر زیادی چربی در اندام‌های بدن انباشته می‌شود.
•  بیماری سلول‌های داسی شکل
•  التهاب پانکراس (لوزالمعده)
•  عفونت HIV
•  پرتودرمانی یا شیمی درمانی
•  بیماری خودایمنی
•  بیماری دکمپرسیون زمانی بروز می‌یابد که فشار محیط اطراف ناگهان به شدت کاهش یابد و در نتیجه حباب‌های هوا داخل خون ایجاد شود.

علائم نکروز آواسکولار

بافت مردگی استخوان سر ران در مراحل اولیه بدون علائم است، اما به موازات پیشرفت آن، بیمار دچار درد می‌شود. در ابتدا زمانی که به استخوان فشار آورده می‌شود، درد شروع می‌شود. به تدریج درد لگن مداوم می‌شود. چنانچه بیماری پیشرفت کند و استخوان و مفصل اطراف آن از بین برود، درد شدید توانایی بیمار را برای استفاده از مفصل مختل می‌کند. بین بروز علائم اولیه و از بین رفتن استخوان چند ماه تا بیشتر از یک سال فاصله وجود دارد.

تشخیص

نکروز سر استخوان ران با توجه به پرونده بیمار و معاینه بالینی تشخیص داده می‌شود. پزشک از بیمار می‌خواهد که درباره شغل خود، عارضه‌های فعلی و داروهای مصرفی توضیح دهد و بگوید که الکل مصرف می‎کند یا خیر. معاینه بالینی نیز به منظور تعیین خشکی مفصل ران و مشاهده لنگ زدن احتمالی بیمار انجام می‌شود. معمولآً عکس رادیولوژی نیز گرفته می‌شود. چنانچه مدتی از سیاه شدن سر استخوان ران گذشته باشد، بافت مردگی در عکس رادیولوژی مشخص می‌شود، اما نکروز در مراحل اولیه در عکس دیده نمی‌شود، حتی اگر بیمار دچار درد باشد. مفصل ران در مراحل پیشرفته نکروز به شدت ملتهب می‌شود و نمی‌توان به راحتی گفت که آیا مشکل اصلی نکروز آوازکولار است یا آرتروز پیشرفته لگن. البته درمان در هر دو صورت یکسان است. اگر بافت مردگی در عکس دیده نشود، اسکن استخوان انجام می‌شود تا مشخص شود که آیا درد مفصل ران ناشی از نکروز آواسکولار سر استخوان ران است یا خیر. ماده ردیاب قبل از انجام اسکن استخوان در جریان خون تزریق می‌شود. چند ساعت پس از تزریق، با دوربین بزرگی از استخوان اطراف مفصل ران عکس گرفته می‌شود. اگر خونی در سر استخوان ران وجود نداشته باشد، نقطه سیاهی در تصویر محل استخوان دیده می‌شود. امروزه ام آر آی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) جایگزین اسکن استخوان شده است. اسکن MRI احتمالاً پرکاربردترین آزمایش برای بررسی سیاه شدن سر استخوان ران است. اسکنر ام آر آی به جای تشعشع از امواج مغناطیسی استفاده می‌کند و چندین تصویر را از استخوان‌های ران و لگن می‌گیرد که شبیه به برش‌هایی از استخوانند. اسکن MRI بسیار حساس است و حتی ناحیه‌های کوچک آسیب‌دیدگی ناشی از اختلال در خون‌رسانی را، حتی فقط چند ساعت پس از بروز حادثه نشان می‌دهد.

گزینه‌های درمانی برای استئونکروز سر استخوان ران چیست؟

روش درمان نکروز آوازکولار با توجه به گستردگی مشکل و علائم بروز یافته انتخاب می‌شود. همچنین پزشک معالج سن، میزان فعالیت، وضعیت سلامت عمومی و عارضه‌های فعلی و امید به زندگی بیمار را هنگام انتخاب درمان مناسب در نظر می‌گیرد. برای مثال برای درمان بیماران دچار بیماری‌های وخیم یا با امید به زندگی محدود از روش‌های غیرجراحی استفاده می‌شود. هرچند علائم با مصرف مسکن و داروهای ضدالتهابی کاهش می‌یابد، اما هیچ درمان دارویی خون‌رسانی سر استخوان ران را به حالت عادی برنمی‌گرداند و روند نکروز آوسکولار سر استخوان ران را معکوس نمی‌کند. روش‌های درمان نکروز سر استخوان ران را می‌توان در گروه‌های زیر دسته بندی کرد:

درمان دارویی

داروهای زیر برای رفع علائم نکروز سر استخوان ران تجویز می‌شود:

•  داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب (NSAIDs): این داروها برای کاهش درد و التهاب (قرمزی، ورم و درد) تجویز می‌شود و از پرمصرف‌ترین آنها می‌توان به ایبوپروفن و نمک‌های دیکلوفناک (ولتارن یا کاتافلام) اشاره کرد. این داروها در دوزهای مختلف وجود دارد.
•  قرص باید در زمان نیاز و در صورت بروز درد مصرف شود، قرص 50 میلی گرمی ولتارن معمولاً دو بار در روز، پس از غذا مصرف می‌شود.
•  داروهای پوکی استخوان مانند آلندرونیت (فوزاماکس) پیشرفت نکروز آوازکولار سر استخوان ران را آهسته می‌کند.
•  مصرف کورتیکواستروئید باعث افزایش غلظت چربی در خون می‌شود، برای خنثی کردن اثر کورتیکواستروئیدها و کاهش غلظت چربی خون، داروهای کلسترول تجویز می‌شود تا از گرفتگی رگ‌ها و نکروز منتج از آن جلوگیری شود.
•  رقیق کننده‌های خون مانند وارفارین برای بیماران دچار مشکل لخته شدن خون تجویز می‌شود تا از لخته شدن خون و گرفتگی رگ‌ها جلوگیری شود.

درمان‌های خانگی

رعایت چند نکته ساده زیر به شما در درمان این بیماری کمک خواهد کرد:

استراحت

کاهش فشار و وزن روی استخوان‌های آسیب دیده درد و سرعت آسیب دیدگی را کمتر می‌کند و به بدن فرصت می‌دهد تا خود را ترمیم کند. علاوه بر بهره‌گیری از درمان طب فیزیکی سعی کنید که فعالیت‌های بدنی خود را به کمترین حد ممکن برسانید.
همچنین اگر مفصل ران آسیب دیده است، بهتر است از عصای زیربغل یا واکر استفاده کنید.

پایین نگه داشتن میزان کلسترول خون

با حذف روغن‌های هیدروژنه، غذاهای سرخ شده و کاهش مصرف لبنیات پرچرب و انتخاب لبنیات کم چرب یا بدون چربی، رژیم غذایی سالم و کم‌چربی را شروع کنید. به این ترتیب میزان کلسترول در کمترین حد نگه داشته می‌شود، قلب بهتر کار می‌کند و خون‌رسانی بهتر می‌شود.

حذف یا کاهش مصرف چاشنی‌های چرب، مانند کره و سس مایونز

چربی‌های لازم را از منابع سالمی مانند آجیل خام، روغن‌های سبزیجات مانند روغن زیتون و ماهی‌ آب‌های سرد مانند سالمون و ماهی خال مخالی تهیه کنید. مقدار زیادی سبزیجات سبزبرگ، میوه و غلات کامل بدون کره، پنیر و سس‌های خامه‌ای میل کنید.
اگر دیابت دارید، حتماً قند خون را تحت کنترل درآورید و کاهش دهید. در صورت افت یا افزایش ناگهانی قند خون به سرعت با پزشک معالج خود مشورت کنید، چون دیابت یکی از عامل‌های خطر سیاه شدن سر استخوان ران است.

ورزش درمانی

یک متخصص فیزیوتراپی می‌تواند به شما ورزش‌های مناسب برای حفظ یا بهبود توانایی حرکت مفصل را آموزش دهد. همچنین، آنها می‌توانند به شما نحوه استفاده از وسایل کمکی در راه رفتن را آموزش دهند تا به تدریج به استقلال خود برسید. پس از بهبودی مقداری، شما می‌توانید تمرینات کششی را در خانه یا در مرکز فیزیوتراپی انجام دهید. استفاده از دوچرخه ثابت نیز یک گزینه مناسب است، زیرا حرکت رو به جلو و عقب مفصل را ثابت می‌کند، جریان خون را افزایش می‌دهد و عضلات مرتبط با لگن را تقویت می‌کند. پس از بهبود توانایی حرکتی و تقویت عضلات، متخصص فیزیوتراپی بهترین تمرینات را بر اساس وضعیت شما انتخاب کرده و نحوه انجام آنها را به شما آموزش می‌دهد. ماساژ درمانی یا یوگا ساده نیز می‌تواند به آرامش بدن کمک کرده و استرس را کاهش دهد. با آرام شدن، احساس بهبودی و راحتی بیشتری خواهید داشت.

طب فشاری

طب فشاری روش سودمند دیگری است که در آن نقاط ناحیه‌های خاصی از بدن فشار داده می‌شود تا بدن آرام شود. درباره انجام طب فشاری با متخصص طب فیزیکی مشورت کنید. این درمان را می‌توانید خودتان به طور منظم انجام دهید یا از یک متخصص وقت بگیرید و با انجام آن یک روز بدون تنش را پشت سر بگذارید.

تحریک الکتریکی

هدف از این درمان تحریک رشد استخوان‌های جدید و جایگزین کردن آنها با استخوان‌های آسیب دیده است. این درمان حین عمل جراحی انجام می‌شود و میدان‌های الکترومغناطیسی حول استخوان برقرار می‌شود، جریان برق مستقیماً به استخوان‌ها رسانده می‌شود یا الکترودها به پوست متصل می‌شود. تحریک الکتریکی فی نفسه یک عمل جراحی نیست، اما معمولاً همزمان با جراحی انجام می‌شود. از یک سو جراحی استخوان‌ها را هم‌تراز و منظم می‌کند و از سوی دیگر تحریک الکتریکی استخوان‌ها را به حرکت درمی‌آورد. با این حال تحریک الکتریکی برای همه مناسب نیست و پزشک معالج مناسب بودن آن را تعیین می‌کند.

جراحی

اگر سیاه و متلاشی شدن سر استخوان ران شروع نشده باشد، جراح توصیه می‌کند که عمل برای افزایش خون‌رسانی استخوان انجام شود. روش‌های مختلفی برای جراحی درمان نکروز لگن وجود دارد که در ادامه آنها را توضیح می‌دهیم.

جراحی دکمپرشن سر استخوان ران

ساده‌ترین عمل ایجاد یک یا چند سوراخ در گردن و سر استخوان ران است، جراح از راه این سوراخ‌ها به ناحیه‌های با خون‌رسانی نامناسب دسترسی پیدا می‌کند. دریل سوراخی را در استخوان سر ران ایجاد می‌کند. این عمل دو فایده دارد، اول این که مجرایی برای رشد سریع رگ‌های جدید در ناحیه آسیب دیده به وجود می‌آید و دوم این که عمل دکمپرشن فشار داخل استخوان سر ران را تاحدی کاهش می‌دهد. کاهش فشار به معنای کم شدن درد ناشی از نکروز آوازکولاز است. دکمپرشن غالباً همراه با استفاده از پیوند (گرفت) استخوان با یا بدون فاکتورهای رشد انجام می‌شود، این عمل جراحی رشد استخوان را در محل وجود نقص تحریک می‌کند. استخوان پیوندی از بدن خود بیمار، از استخوان لگن یا پایین پا، گرفته می‌شود. استخوان اهدایی به قطعات کوچک خرد می‌شود و در سوراخ یا نقص ناشی از نکروز آوازکولار سر استخوان ران قرار داده می‌شود. جراحی دکمپرشن با یا بدون پیوند استخوان از راه برش بسیار کوچکی انجام می‌شود که در کنار استخوان ران ایجاد شده است. جراح سوراخ کردن با دریل را تحت هدایت فلوئوروسکوپی انجام می‌دهد. فلوئوروسکوپ نوعی رادیوگرافی است که استخوان‌ها را روی صفحه نمایشگر نشان می‌دهد. این عمل معمولاً به صورت سرپایی انجام می‌شود و بیمار همان روز عمل با عصای زیربغل مرخص می‌شود.

پیوند استخوان نازک نی

پیوند استخوان نازک نی عمل پیچیده‌تری است که در آن برای افزایش خون‌رسانی در سر استخوان ران، از پیوند استخوان نازک نی دارای رگ انجام می‌شود. این عمل در واقع نوعی پیوند بافت است. گرفت از استخوان نازک نی (فیبولا یا استخوان نازک قرار گرفته کنار استخوان ساق پا) گرفته می‌شود. این بافت پیوندی دارای رگ است، یعنی این که خون در آن جریان دارد. چون استخوان پیوندی از سر استخوان ران حمایت می‌کند و آن را نگه می‌دارد، عمل، گرفت پایه نیز نامیده می‌شود. جراح تکه‌ای از استخوان کوچک پایین پا (نازک نی) را همراه با رگ‌های خونی آن جدا می‌کند. سپس جراح سوراخی را در کنار و سر استخوان ران ایجاد می‌کند و رگ‌های نازک نی را به یکی از رگ‌های دور لگن متصل می‌کند. به این ترتیب خون در لحظه در گرفت استخوان و سر استخوان ران جریان پیدا می‌کند. این عمل دو فایده دارد، اول این که خون از استخوان پیوند زده شده در سر استخوان ران جاری می‌شود و دوم این که استخوان نازک نی پیوند زده شده محکم است و از متلاشی شدن سر استخوان ران جلوگیری می‌کند تا استخوان فرصت ترمیم خود را پیدا کند. بیمار برای انجام این عمل باید چند روز در بیمارستان بستری شود. این جراحی بسیار پیچیده است و به ندرت انجام می‌شود. به علاوه عمل همواره موفقیت‌آمیز نیست، چون خون‌رسانی در استخوان پیوندی ضعیف است و ممکن است به خوبی شکل نگیرد.

استئوتومی چرخشی

اگر ضایعه‌های نکروزی در سر استخوان ران مساحتی کوچکتر از یک سوم سطح آن را در برگیرد، روش استئوتومی چرخشی به عنوان یک گزینه درمانی توصیه می‌شود. در این روش جراحی، جراح سر استخوان ران را می‌برد و آن را چرخانده تا استخوان سیاه شده دیگر وزن بیشتری را تحمل نکند.

تعویض مفصل ران مصنوعی

نکروز آواسکولار سر استخوان ران پیشرفته هیچ تفاوتی با آرتروز لگن ندارد. در این شرایط جراح توصیه می‌کند که مفصل ران آسیب دیده با مفصل ران مصنوعی جایگزین شود. اگر نقص استخوان جزئی و محدود به سر استخوان ران باشد و تا حفره مفصلی پیش نرفته باشد، عمل بازسازی سطحی توصیه می‌شود. آرتروپلاستی سطحی مفصل ران نوعی جراحی جایگزینی هیپ است که در آن سطح آسیب دیده مفصل جایگزین می‌شود، اما نسبت به عمل جایگزینی کامل مفصل، بخش بسیار کمتری از استخوان برداشته می‌شود.

آن چه بعد از درمان انجام می‌شود

اقداماتی که لازم است پس از درمان انجام شود گاهی به همان اندازه مرحله درمان اهمیت دارند. با توجه به نوع درمان شما، مراقبت‌های لازم پس از آن ممکن است متفاوت باشد:

مراقبت‌های بعد از درمان‌های غیرجراحی

متخصص طب فیزیکی روش‌های حرکت کردن ایمن و کشش مفصل ران را به شما آموزش می‌دهد. هدف این است که مفصل ران را حرکت دهید و مانع کاهش دامنه حرکتی آن شوید. همچنین متخصص روش استفاده از واکر یا عصای زیربغل را به شما یاد می‌دهد. اگر وزن را هنگام ایستادن یا راه رفتن روی مفصل ران نیاندازید، استخوان فرصت ترمیم یافتن را پیدا می‌کند و از آسیب‌دیدگی بیشتر آن جلوگیری می‌شود.

بعد از جراحی چه اتفاقاتی می‌افتد؟

پس از عمل دکمپرشن، به طور تقریبی تا شش تا هفت هفته اول، استفاده از عصای زیربغل ضروری است. ایجاد سوراخ‌ها در استخوان‌های اطراف مفصل ران باعث ضعیف شدن آنها می‌شود و خطر شکستگی را افزایش می‌دهد. با استفاده از چوب زیربغل، به استخوان فرصت می‌دهید تا خودش را ترمیم کند و شکستگی نکند. بیمارانی که جراحی پیوند استخوان با رگ را انجام داده‌اند، باید تا شش ماه بار کمتری را بر روی مفصل ران تحمیل کنند. پس از آن که توانستید وزن کامل را بر روی پا بیاندازید، پزشک معالج از شما می‌خواهد تا به متخصص طب فیزیکی مراجعه کنید تا با کمک ایشان، قدرت و دامنه حرکتی مفصل ران را بازیابی کنید. پس از جراحی تعویض مفصل ران یا آرتروپلاستی سطحی مفصل ران، باید به طور مداوم برنامه توانبخشی را آغاز کنید، حتی در مدت زمان کوتاه پس از عمل.